一、建设项目竣工验收申请文件资料审查 序号审查项目审查内容审查结果备注 1申请文件、资料符合性情况申请文件、资料是否符合《实施意见》第二十一条要求。□合格 □不合格 2设计、施工、监理、评价单位资质情况和各有关单位的竣工验收意见查阅竣工验收申请表相关栏目和安评机构资质证书。各单位竣工验收意见。□合格 □不合格 3设施设备检测检验情况查阅专家组验收审查内容。□合格 □不合格 4项目设立、建设、竣工验收是否符合程序要求查阅相关文书。□合格 □不合格 5安全管理制度、岗位安全操作规程建设情况查阅专家组验收审查内容。□合格 □不合格 6员工上岗培训情况查阅专家组验收审查内容。□合格 □不合格 7验收评价报告提出的整改意见是否已落实查阅整改确认书。□合格 □不合格 审查意见经对你单位 (项目)的 安全设施竣工验收项目验收申请文件、资料审查和现场核查后,根据专家组意见,同意安全设施投入生产(使用)。 承办人(签字): 处(科)室负责人(签字): 局分管领导(签字): (公章) 年 月 日 核准 意见经对 安全生产监督管理局的安全设施竣工项目验收申请意见审议后,同意安全设施投入生产(使用)。 承办人(签字): 处室负责人(签字): 局分管领导(签字): (公章) 年 月 日 *二、审查组对项目竣工验收情况 组织单位 组长审查时间 审查地点 专家组长 审查组成员有关部门成员姓名(签名)单位专业特长职务/职称 技术专家组成员 *处(科)负责人认为有必要组织审查组审查的,填写该表。 项目验收审查内容 审查栏目序号审查内容审查意见审查人 相关单位部门验收 意见1建设单位(业主单位)对安全设施应组织初验收,并有具体的验收结论 2设计单位对现有的安全设施应明确是否符合原设计的要求及规范要求 3相关施工单位对自身安装的安全设施是否合格有明确的结论 4监理单位对所监理的相关安全设施是否合格有明确的结论 5防雷、防静电检测检验报告必须有明确合格的结论 6质监管理部门对涉及的特种设备的使用认可情况(压力容器、压力管道等) 7安全验收评价单位对安全评价结论是否明确,需整改的问题是否有明确的整改确认报告 8消防部门对现有安全设施的具体验收意见 设施设备 管理9项目验收申请应按照国家有关标准,辨识、确定本企业的重大危险源。对已确定的重大危险源,应有符合国家有关法律、法规、规章和标准规定的检测、评估和监控措施,必须建立重大危险源定期检测、检查档案。 10特种设备经有资质单位检测检验合格,并在有效期内。 11防雷、防静电、电气防爆等安全防护设施经有资质单位检测检验合格,并在有效期内。 12对其可能发生的生产安全事故,是否配备必要的应急救援器材、设备 安全管理机构和安全 管理制度13应建立安全生产管理机构、网络,有专职安全管理人员 14建立安全生产的相应安全管理制度及安全操作规程 人员培训15主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员必须要获得安监部门核发的证书 16对上岗作业人员必须进行三级安全教育并进行必要的考试、考核,合格者方可上岗,并应建立相应台帐 安全投入17必须建立年度安全投入计划并符合安全生产要求 18必须依法参加工伤保险,为从业人员缴纳保险费 应急救援19针对本单位制定切实可行的应急救援预案并进行相关的演练 验收审查专家组意见见打□栏: 1.□安全设施竣工验收合格。 2.□安全设施竣工验收基本合格,存在问题见附页。 3.□安全设施竣工验收不合格。 专家(签名) 专家组长(签名): 年 月 日 附页: (单位): 经审查,你单位存在以下问题: 针对上述问题,你单位应于年 月 日前整改完毕,填写《危险化学品建设项目安全设施竣工验收意见整改报告书》,经专家组长确认、核实后,报相应安监局。 专家(签名): 专家组长(签名): 年 月 日 企业负责人(签收): 年 月 日 危险化学品建设项目安全设施竣工验收意见整改报告书 安全生产监督管理局: 我单位危险化学品建设项目安全设施竣工验收提出的条问题,现整改完毕,报告如下: 企业负责人(签名): (单位盖章) 日期: 年 月日 专家组长确认意见: 专家组长(签字): 日期: 年 月 日 备注:1.建设项目竣工验收意见书编号与项目验收申请受理编号相同。每个项目不同安全许可阶段的数字编码相同。 2.委托项目由县(市)、区安监局填写本表第一、第二栏相关内容。本表一式两份,市局、县(市)、区安监局各存一份。

工程质量监督站、备案机关: 由我单位建设、**施工、**监理的**单位(子单位)工程,现已按设计及合同约定内容要求完成(甩项的分部分项工程及其原因见后)。施工单位(均)已出具了施工质量验收申请报告,要求我单位在 年 月 日前组织竣工验收;监理单位也于 年 月 日出具了工程质量评价报告;你站于 年 月 日组织有关监督人员进行竣工验收前资料检查时所提出的工程质量问题,施工单位也已按要求全部整改完毕。我单位已组织以 同志为组长(主任)的验收组(委员会),拟定于 年 月 日在 (地址)进行竣工验收,请予派员与会监督该工程的竣工验收,并提交以下资料供检查。 1、该工程全套施工技术资料; 2、监理单位对该工程的质量评价报告; 3、验收组(委员会)成员名单及其身份(含工作单位、文化程度、所学专业、职务、职称等情况); 4、验收组筹备会议研究制定的验收方案(即验收程序、内容与时间安排等要点)。 甩项的分部分项工程及其原因: 建设单位负责签字: 建设单位(章) 年 月 日

规划竣工验收的申请报告 xxxxx规划管理局: 我单位根据贵局xxx年x月x日核发的《建设工程规划许可证》(证号:建字第xxx号),在xx市xx路x号xxx工程,业已竣工建成,总建筑面积xx平方米,为x层xxx结构,工程项目规划技术经济指标符合《建设工程规划许可证》要求,建筑平、立面图与贵局审批的建筑施工图相符合。 现持有关资料,向贵局申请办理规划竣工验收并核发给规划验收合格证。 申报单位: xxx(盖章) 2015年x 月x 日